1.本案是否适用损失补偿原则。

2.本案保险人承担的赔付金额能否扣减工伤保险、医保获赔报销部分的费用。

3.本案保险赔付金额应如何认定。 

一、被告以保险条款第七条补偿原则抗辩没有依据

（一）原告并未获得足额的工伤赔偿，本案不适用损失补偿原则

损失补偿原则是指保险事故造成保险标的毁损，被保险人遭受经济损失，保险人给予被保险人经济赔偿，赔偿的标准恰好能填补被保险人遭受保险事故的经济损失。因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。在损失补偿原则下，保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损失，因此，被保险人可获得的补偿以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态为限，而不是让被保险人通过保险获得额外的收益，从而防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。《中华人民共和国保险法》第五十六条规定：“重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”该条规定即损失补偿原则在财产保险合同中的体现，即各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。

本案不适用损失补偿原则，理由如下：

1.损失补偿原则仅用于“同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金”的情况，而本案原告仅向被告一个保险公司主张医疗费用保险金，并不存在向各个保险人要求赔偿的情况；适用的法律规定是《中华人民共和国保险法》第五十六条关于重复保险的规定，而本案并不存在重复保险的情形，不适用该条规定；

2.本案属于人身保险合同纠纷，不适用损失补偿原则。 如上文所述，损失补偿原则在《中华人民共和国保险法》中以第五十六条重复保险来规定，在被告的保险条款中，载明被保险人通过当地社会基本医疗保险、公费医疗、其他福利计划等途径取得医疗费用补偿的，被告不重复赔付，与重复保险的规定类似。《中华人民共和国保险法》第五十六条属于财产保险章节项下的规定，本案属于人身保险合同纠纷，不适用该条规定。

3.损失补偿原则是为了防止被保险人通过保险额外获益，而本案原告并未因保险额外获益。原告在事故中受伤严重，劳动能力鉴定为二级伤残，且原告在2020年受伤时才35岁，按我国居民人均预期寿命78岁，原告在劳动仲裁案件中主张二级工伤赔偿各项费用总计800多万（仅几项主要的诉讼请求金额就已达到800万：生活护理费2620041.6元（12694元/月×40%×43年）；一次性伤残补助金317350元（12694元/月×25个月）；伤残津贴5567588.4元（12694元/月×85%×43年）；停工留薪期工资304656元（12694元/月×24个月）。2022年广州市在岗职工月平均工资约为12694元，2021年我国居民人均预期寿命为78.2岁，事发时原告35.2岁，故应按43年计算）。但因受理工伤索赔案件的广州市劳动仲裁委表示，无法支持原告一次性赔付请求，只能裁定按月赔偿，而用工单位为建筑公司，这几年建筑行业在走下坡路，原告方担心，如按月赔偿，建筑公司可能在未来几年后倒闭，届时其将无法获得赔偿。双方遂在劳动仲裁委的主持下达成和解，方案是：用工单位赔偿230万元，医疗费用所包含的权利由用工单位转让给原告，由原告向保险公司索赔，以弥补原告工伤赔偿与法定可获赔偿金额的差距。故原告即便在本案中获得医疗费保险金，仍然无法获得与法律规定相符合的足额赔偿，只能尽量弥补损失，无法去赌用工单位在未来43年内都能存续。

（二）原告索赔具有法律依据

并无法律规定禁止伤者在获得第三者赔偿医药费后，向保险公司索赔。况且本案用工单位已将医疗费索赔权转让给原告，且原告并未足额获得工伤赔偿。根据相关法律规定，原告有权向被告索赔保险金。

二、关于被告以治疗费属于康复费拒赔没有依据

医院及医生根据原告的病情需要，对原告进行诊治，所产生的医疗费用为必要的、合理的费用。原告在医院治疗的时候进过ICU，医院向家属发过病重通知书，并告知将采取必要的手段进行治疗，原告在各医院治疗时都接受了各项检查、药物、手术治疗等，并非做被告所述的康复治疗。根据被告的保险条款第六条关于保险责任范围约定中，不管是一般住院医疗保险金还是重大疾病医疗保险金，均载明“医疗必须且合理”的费用，包括“床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、会诊费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、手术植入器材费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费、同城急救车费、陪床费”等均属于被告的保险责任范围。故原告主张治疗费用符合法律规定及案涉保险责任范围。

三、被告在投保时未展示保险条款，案涉条款不发生法律效力

被告根据免责条款主张拒赔，但其保险条款在投保时并未向原告展示，也没有进行解释说明。本案投保是线上投保，业务员在微信上发投保链接给原告，原告点击进入后填写个人信息、签名后完成投保。在投保过程中，被告没有主动展示保险条款。双方在2020年8月12日完成投保，但直到2020年8月27日，业务员才说要给原告讲合同，原告当天要加班，业务员就再也没有找原告履行保险合同的解释说明义务。被告的投保单和投保提示书上并无具体的保险条款的内容，不能证明被告在投保过程中有向原告出示过保险条款。庭审时，经法庭询问，被告表示可能无法提供投保过程的证据证明已向原告展示保险条款，被告应承担举证不能的责任。被告的投保不规范、不符合法律规定，其所主张的免责条款，不发生法律效力。

保险合同是射幸合同，其目的在于分散风险，让被保险人在受伤时有保障。原告确实发生了意外事故而产生医疗费用，对原告进行理赔符合保险的目的。保险合同的作用是分散风险，用工单位也已确认由原告来索赔医疗保险赔偿以弥补原告的损失。如保险不予赔付，本案保险合同分散风险的功能就无从谈起。恳请法院以个案弘扬公平正义，依法支持原告的诉讼请求。

被告保险公司向原告支付保险金及利息。

关于是否可以适用损失补偿原则的问题，首先从保险性质上看，原告所投保险类别属于人身保险，而补偿原则主要适用于财产保险。其次，从是否存在重复保险的角度看，根据《中华人民共和国保险法》第五十六条规定了存在重复保险时，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。而本案中原告仅向被告一家保险公司主张医疗费用保险金，并不存在重复保险的情形。我方关于人身保险不适用损失补偿原则的代理意见得到法院认可，故虽然此次事故用工单位支付了部分原告的医疗费用，但原告仍顺利获得全额医疗费用保险金赔付。

关于保险金额。法院采纳我方关于免责条款不发生法律效力的意见，结合医疗费用是经专业医生诊治、因治疗疾病产生，属于必要合理的费用。故基本上全额支持了我方医疗费赔偿的主张。

本案属于工伤赔偿案件的延伸案件，在工伤赔偿案件中，如选择按月赔付，则原告需承担用人单位在未来无法支付赔偿的风险；如选择调解，一次性获得赔偿，则原告在赔偿总金额上必然要做出让步。对此，代理律师为原告设定诉讼方案：在工伤案件中保全用人单位的银行款项（设定合理保全金额为500万，足额查封），用人单位原提出赔偿200万了结工伤案件争议，后经谈判用人单位同意多赔付30万，总额是230万，条件是马上解除对其款项的查封冻结。同时，用人单位将此前支付的医疗费的相关权益转让给原告，由原告来申请商业保险索赔，不管索赔是否成功，都不影响用人单位支付230万赔款。原告根据与用人单位所签订的上述和解协议和用人单位转交的医疗费票据原件，成功向保险公司索赔全额医疗费。通过本案，原告在230万工伤赔偿之外，还获得了医疗费的赔偿，实质上为原告增加了工伤事故获赔的金额。

在原告的这起工伤事故中，律师没有仅就工伤案件来办理工伤索赔，在调解无法获得更高赔偿金额时没有放弃，创新地为委托人申请所有可能获得的赔偿，最终将用人单位支付的医疗费用也成功申请到保险索赔，最大化为委托人争取权益。

收到二审生效判决后，委托人表示，如果自己诉讼，可能无法获得赔偿。2025年6月3日，委托人制作锦旗送到律所，对本所律师的代理工作表示肯定。