一、典型案例概况

（一）案例一：周某某等诉某某保险公司人身保险合同纠纷案（2024）京74民终578号

1. 基本事实  

 田某某系某某平台众包骑手，每日通过平台APP投保“众包骑手意外险”（保费3元/天，从配送费中扣除），保险期间为“首次接单时至次日1时30分”。2022年3月20日，田某某完成最后一笔订单后失联，3月22日被发现死于出租屋，公安机关鉴定为“猝死”。保险公司以“死亡时间不在保险期间、非工作时间/岗位、未尸检”为由拒赔。

2. 争议焦点

●田某某是否为实际投保人（平台合作商为名义投保人）；  

●猝死是否发生在保险期间及工作时间/岗位； 

●猝死保险金的格式条款是否生效。  

3. 裁判结果

法院认定：田某某为实际投保人（保费自付、投保自主操作），结合其接单规律、手机通话记录推定猝死发生在保险期间，且骑手工作特性决定“工作时间应包含等待接单、准备阶段”；案涉保险单上有关“在工作时间和工作岗位”的特别约定条款对保险的保障范围进行了限缩，减轻了保险人的保险责任，保险人应当履行提示说明义务，保险公司未对格式条款履行提示说明义务，条款无效，最终判决保险公司支付60万元保险金。

（二）案例二：熊某松等诉中国某某财产保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷案（2025）鄂1083民初388号

1. 基本事实  

熊某国系美团众包骑手，案外人河南某某网络科技有限公司为其投保“美团众包骑手保障组合产品”（保费2.5元/天，意外身故保额60万元），保险期间为2023年8月4日9时23分至次日1时30分。当日9时45分，熊某国送餐后摔倒昏迷死亡，诊断为“猝死、重型颅脑损伤”，并被认定为“职业伤害”。保险公司以“熊某国曾患高血压3级（保单约定的‘特定疾病免赔’）、属职业伤害不赔”为由拒赔。  

2. 争议焦点  

●保险公司是否对“特定疾病免赔”“职业伤害不赔”条款履行提示说明义务；  

●高血压病史的举证责任归属。  

3. 裁判结果  

法院认定：保险公司未提交证据证明对免责条款进行提示说明，且无熊某国高血压病史的完整病历，“职业伤害免赔”条款亦因未说明而无效，判决保险公司支付60万元保险金。

二、意外险、猝死的保险赔偿责任范围

外卖骑手意外险属于专项商业人身保险，其责任范围需结合“一般意外险规则”与“骑手职业特性”综合认定，核心要点如下：

（一）意外险的一般赔偿责任范围

根据《保险法》及行业惯例，意外险通常赔偿“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故导致的身故/伤残，例如骑手配送中交通事故、摔伤等。但需注意：  

1. 投保主体的穿透认定：两案均明确，虽平台合作商为“名义投保人”，但骑手实际操作投保、自付保费、享有保险利益（受益人为法定继承人），故实际投保人及被保险人为骑手本人，保险责任直接指向骑手人身权益。  

2. 保险期间的特殊约定：骑手意外险多约定“首次接单时至次日1时30分”，法院认定该约定需契合骑手“工作时间碎片化”特性——若骑手在保险期间内失联，且无证据证明其脱离工作状态（如案例一的接单规律、手机停用），可推定猝死发生在保险期间。

（二）猝死的赔偿责任范围界定

猝死本质是“急性疾病导致的突然死亡”，通常不属于一般意外险赔偿范围，但外卖骑手专项保险常通过“特别约定”将其纳入责任范围，需满足以下条件（结合两案裁判规则）：  

1.约定前置：保险合同需明确将“猝死”列为保障项目（如两案均约定“猝死保额60万元”），无约定则可能存在较大争议；  

2.工作关联性：法院对“工作时间/岗位”的认定突破传统标准——骑手无固定工作场所，“工作时间”包括接单、等待接单、为接单做准备的阶段（如案例一认定“出租屋可能为等待接单的场所”），“工作岗位”涵盖配送区域及合理休息区域；

3.排除既往症但需举证：若合同约定“既往症导致猝死免赔”（如案例二的“高血压Ⅱ级以上”），保险公司需举证证明被保险人存在既往症且与猝死存在因果关系，否则不能拒赔。

三、保险公司拒赔的情形及司法审查标准

结合两案及保险法规定，保险公司针对骑手意外险的拒赔理由需满足“事实依据充分+法律程序合规”，常见拒赔情形及法院审查要点如下：

（一）格式免责条款未履行提示说明义务

这是两案中保险公司拒赔被驳回的核心原因，也是实践中最常见的无效拒赔情形。根据《保险法》第十七条：  

1.适用范围：包括“免赔额、免赔率、比例赔付、特定疾病免赔、职业伤害不赔”等减轻/免除保险人责任的条款（如案例一的“未尸检按10%赔付”、案例二的“高血压免赔”）；

2.履行标准：保险公司需在投保单、保险单上作出“足以引起注意的提示”（如加黑、加粗），并以书面/口头形式对条款内容、法律后果作出“常人能理解的解释”；

3.举证责任：保险公司需提交证据证明已履行义务（如投保人签字确认的《投保单》、投保时保险条款的电子弹窗记录），仅以“与保险经纪公司沟通过”“条款在平台公示”为由主张履行义务的，法院不予认可（案例一）。

（二）死亡时间/原因不符合保险约定

1.死亡时间争议：若保险公司主张“死亡不在保险期间”，需举证证明被保险人在保险期间外仍有生活/工作痕迹（如接单记录、通话记录）；若被保险人独自死亡且无相反证据，法院可结合其工作规律推定死亡在保险期间（案例一）；  

2.死亡原因争议：保险公司需举证证明死亡属于“非保险责任范围”（如案例二主张“猝死因高血压导致”，需提交完整病历、因果关系鉴定意见），仅以“公安机关初步鉴定”为由拒赔的，证据不足。

（三）主张“职业伤害排除赔偿”

部分保险公司以“骑手猝死被认定为职业伤害，应通过工伤赔偿，保险不重复赔付”为由拒赔（案例二），但司法实践中：  

1.责任性质不同：职业伤害保障（如平台互助、地方新业态保险）与商业意外险分属不同法律关系，前者是用工责任补偿，后者是保险合同义务，不构成“重复赔偿”；  

2.条款效力审查：“职业伤害不赔”属于免责条款，需履行提示说明义务，否则条款无效（案例二）。

（四）未履行尸检义务

部分保险合同约定“猝死需尸检确定原因，否则免赔或比例赔付”（案例一），但法院审查时会考量：  

1.合理性：若公安机关已通过尸表检验排除刑事案件、明确死因（如“猝死”），且无证据证明需进一步尸检，保险公司不能以“未尸检”拒赔；  

2.减损义务：若尸检费用过高（如案例一的1万余元）或与家属丧葬习俗冲突，法院会认定“家属无过错”，不支持保险公司的比例赔付主张。

外卖骑手意外险的理赔纠纷，本质是“平台用工风险转嫁”与“骑手权益保障”的矛盾体现。对骑手而言，需留存投保记录、保费扣除凭证、工作轨迹（接单记录、通话记录）等证据，以便在理赔争议中证明实际投保人身份及保险事故关联性；对保险公司而言，需严格履行格式条款的提示说明义务，避免因程序瑕疵导致拒赔无效；对司法机关而言，需充分考量骑手“工作时间灵活、工作场所不固定”的职业特性，在事实推定、条款解释上作出有利于被保险人的认定，切实保障新就业形态劳动者的合法权益。